Оформление заявки на страхование по программе "Первая помощь"

Вариант страховой программы
Информация о страхователе
Адрес фактического проживания
Контактная информация

Заполняя эту электронную анкету, я предоставляю ЧАО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ДОВЕРИЕ И ГАРАНТИЯ", местонахождение: 01032, г.Киев, Саксаганского, д.105 (Страховщик)

- cогласие на сбор, обработку и использование информации обо мне с ограниченным доступом (моих персональных данных) с целью заключения Договора страхования. Мои персональные данные также могут предоставляться третьим лицам, которые могут иметь непосредственное отношение к заключению, исполнению, расторжению Договора страхования и / или получении страхового возмещения, а также в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Украины.

- cогласие и не возражаю против проведения Страховщиком моей идентификации  и изучение моей финансовой деятельности в соответствии с требованиями Закона Украины «О предотвращении и противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, или финансированию терроризма» от 28.11.2002 года № 249- ​​IV и распоряжение Государственной комиссии по регулированию рынков финансовых услуг Украины от 24.02.2011 года № 102 , зарегистрированного в Министерстве юстиции 18.05.2011 года за N 600 / 19338 «О внесении изменений в Положение об осуществлении финансового мониторинга финансовыми учреждениями». 

Повторите код, указанный на рисунке